Asuransi Swasta Bakal Kolaborasi dengan BPJS Kesehatan? Begini Update Terbaru Skema KAPJ

Keboncinta.com — Industri asuransi kesehatan swasta mulai mengkaji peluang penerapan skema Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) atau koordinasi pembiayaan bersama BPJS Kesehatan. Pembahasan ini sejalan dengan upaya pemerintah memperkuat sistem pembiayaan kesehatan nasional agar lebih efisien dan berkelanjutan.

Direktur PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk, Musi Samosir, mengatakan perusahaan tengah mendiskusikan sejumlah alternatif pelaksanaan KAPJ bersama pihak-pihak terkait. Zurich, menurutnya, telah memiliki gambaran awal mengenai skema yang berpotensi diterapkan.

"Kita memang sedang menggodok dan ini sedang dalam proses diskusi dengan pihak-pihak terkait tentang apa yang kita bisa lakukan. Kita sudah punya gambaran dan beberapa alternatifnya seperti apa," ujar Musi saat ditemui di Jakarta Selatan, Selasa (3/11/2026).

Meski demikian, integrasi pembiayaan antara asuransi swasta dan jaminan kesehatan pemerintah dinilai memiliki sejumlah tantangan. Aspek yang perlu dibahas antara lain sistem pertukaran data, hubungan antara perusahaan asuransi, rumah sakit, dan BPJS Kesehatan, serta ketentuan manfaat dan batas pertanggungan produk.

Zurich Kaji Berbagai Aspek Teknis KAPJ

Musi menjelaskan, pelaksanaan KAPJ tidak cukup hanya dengan menyepakati pembagian pembayaran klaim. Perusahaan juga perlu memastikan kesiapan infrastruktur dan prosedur agar koordinasi pembiayaan dapat berjalan dengan baik.

Beberapa hal yang menjadi perhatian Zurich mencakup mekanisme pertukaran data antara pihak-pihak terkait, batas manfaat produk asuransi, serta sosialisasi kepada nasabah.

Menurut Musi, seluruh aspek tersebut masih dalam pembahasan. Zurich menyatakan ingin berperan aktif dalam program pemerintah, termasuk dalam upaya memperkuat ekosistem pembiayaan kesehatan.

Kajian tersebut juga berlangsung di tengah tekanan inflasi biaya medis atau medical inflation yang menjadi tantangan bagi industri asuransi kesehatan.

Baca Juga: Warga Jabar Bisa Dapat BPJS Ketenagakerjaan Gratis Lewat Asuransi Aing, Ini Syarat dan Cara Mengajukannya! 

KAPJ dan Co-payment Memiliki Mekanisme Berbeda

Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) merupakan mekanisme koordinasi manfaat dan pembagian pembayaran klaim antara perusahaan asuransi dengan BPJS Kesehatan atau penyelenggara jaminan lainnya.

Sementara itu, co-payment merupakan mekanisme pembagian risiko biaya kesehatan yang sebagian dapat menjadi tanggungan pemegang polis atau peserta sesuai ketentuan produk.

Keduanya berkaitan dengan pengelolaan pembiayaan kesehatan, tetapi tidak memiliki arti yang sama. KAPJ berfokus pada koordinasi antarpenyelenggara jaminan, sedangkan co-payment mengatur bagian biaya yang menjadi tanggungan peserta.

Kemenkes dan OJK Dorong Pembiayaan Kesehatan Berkelanjutan

Kajian pelaku industri asuransi swasta sejalan dengan dorongan Kementerian Kesehatan (Kemenkes) dan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) untuk memperkuat ekosistem pembiayaan kesehatan nasional.

Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin menyampaikan bahwa belanja kesehatan nasional mencapai sekitar Rp640 triliun setiap tahun. Pemerintah menargetkan sekitar 80 hingga 90 persen pembiayaan kesehatan individu dapat ditopang melalui mekanisme asuransi.

Menurut Budi, pembiayaan kesehatan perlu dirancang agar lebih terjangkau bagi masyarakat dan negara, dengan tetap menjaga kualitas pelayanan serta keberlanjutan ekosistem kesehatan.

"Tujuannya adalah pembiayaan kesehatan kalau bisa dibuat bagi masyarakat dan negara semurah mungkin, hasilnya sebagus mungkin, dan ekosistemnya itu berkesinambungan," ujar Budi dalam keterangannya.

POJK 36 Tahun 2025 Mengatur Pembagian Risiko

Penguatan ekosistem asuransi kesehatan juga berkaitan dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.

Regulasi tersebut mengatur sejumlah aspek, termasuk penyelenggaraan produk asuransi kesehatan, manajemen risiko, perlindungan konsumen, dan koordinasi antarpenyelenggara jaminan.

Dalam aturan tersebut, perusahaan asuransi wajib menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko. Perusahaan juga dapat menawarkan produk dengan fitur pembagian risiko sebagai pilihan tambahan sesuai ketentuan yang berlaku.

Untuk produk dengan fitur co-payment, ketentuan POJK 36/2025 mengatur pembagian risiko sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum:

• Rawat jalan: Rp300.000 per pengajuan klaim.
• Rawat inap: Rp3.000.000 per pengajuan klaim.

Selain itu, perusahaan dapat menetapkan deductible tahunan yang disepakati dengan pemegang polis dan dicantumkan dalam polis asuransi.

POJK tersebut juga mewajibkan perusahaan asuransi memprioritaskan pelaksanaan KAPJ dan menyediakan fitur yang memungkinkan koordinasi tersebut berlangsung.

Baca Juga: Perbandingan Tabungan Pendidikan vs Asuransi Pendidikan 

Tantangan Implementasi Masih Dibahas

Penerapan KAPJ membutuhkan kesiapan berbagai pihak, mulai dari perusahaan asuransi, BPJS Kesehatan, rumah sakit, hingga sistem pengelolaan data dan klaim.

Perusahaan asuransi perlu menyusun mekanisme koordinasi yang jelas agar pembayaran klaim tidak tumpang tindih dan manfaat yang diterima nasabah sesuai dengan ketentuan.

Selain itu, informasi mengenai skema pembiayaan dan batas manfaat perlu disampaikan secara transparan kepada nasabah. Hal ini penting agar masyarakat memahami bagaimana koordinasi antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta akan memengaruhi perlindungan yang dimiliki.

Dengan masih berlangsungnya diskusi teknis, skema yang akan diterapkan Zurich maupun industri asuransi swasta secara luas masih perlu menunggu hasil pembahasan bersama para pemangku kepentingan.

Kesimpulan

Industri asuransi swasta mulai memetakan peluang penerapan KAPJ bersama BPJS Kesehatan sebagai bagian dari penguatan pembiayaan kesehatan nasional. Zurich Asuransi Indonesia menyatakan tengah membahas sejumlah alternatif, termasuk kesiapan pertukaran data, mekanisme klaim, dan batas manfaat produk.

KAPJ berbeda dengan co-payment. KAPJ mengatur koordinasi manfaat dan pembayaran klaim antarpenyelenggara jaminan, sedangkan co-payment berkaitan dengan pembagian risiko biaya yang menjadi tanggungan peserta.

Pelaksanaan skema ini masih memerlukan pembahasan teknis dan koordinasi lebih lanjut agar dapat berjalan efisien, transparan, serta memberikan manfaat bagi masyarakat.